Рак пищевода (РП) занимает 8 место в структуре злокачественных новообразований в мире и является основной причиной опухолевого стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта с развитием дисфагии. К сожалению, большинство больных РП (60-70%) на момент первого обращения являются инкурабельными или поступают в лечебные учреждения в III-IV стадии заболевания. Рак желудка (РЖ) занимает 4 место в структуре онкологических заболеваний в мире. Рак антрального отдела желудка встречается в 64%, тела желудка в 27% , кардии и свода желудка в 6% случаев. В 3% при РЖ отмечается тотальное опухолевое поражение всех отделов желудка. Помимо распространенных форм РЖ, в 10-12% наблюдений причиной стеноза выходного отдела желудка и 12 перстной кишки является рак поджелудочной железы, холангиокарцинома, рак ободочной кишки или метастатическое поражение желудка при опухолях других локализаций. Принимая во внимание неудовлетворительные результаты лечения больных с распространенным раком пищевода и желудка, в последние годы отдается предпочтение различным вариантам эндоскопического паллиативного лечения с решением 3-х основных задач: устранение или уменьшение дисфагии; повышение качества жизни, увеличение выживаемости.
С первой половины прошлого столетия ведется активный поиск новых методик устранения дисфагии. В настоящее время в клинической практике используется большое количество типов саморасправляющихся стентов (СМС), как с полимерным покрытием так и без него, различного диаметра раскрытия. Осложнения, связанные со стентированием достаточно редкие. Большинство осложнений (70%) после стентирования удается купировать при помощи повторной эндоскопической операции. В МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ с 2004 по 2015 г эндоскопическое стентирование выполнено у 588 больных со злокачественным опухолевым стенозом шейного отдела пищевода. Установлено 656 металлических саморасправляющихся стентов различного производства: M.I.Tech, EGIS Biotech, Wilson-Cook, Boston-Scientific и др. Стенты устанавливались во всех отделах пищевода, желудка, 12 п.к., пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозах. В 21% наблюдений эндоскопическое стентирование выполнено под непосредственным рентгеноскопическим контролем, в 79% - с использованием только эндоскопической техники. У 27 больных, помимо опухолевого стеноза, показанием к стентированию явилось наличие пищеводно-респираторного или пищеводно-медиастинального свища, а у 14 больных – несостоятельность швов дигестивного анастомоза. Неудач при установке саморасправляющихся стентов не было. У 60 больных без признаков отдаленного метастазирования выполнялась фотодинамическая терапия через стент с противоопухолевой целью. Хронический болевой синдром был характерен только для группы больных со стентированием шейного отдела пищевода. Его интенсивность составила в среднем 4,54 балла при применении неспециализированных стентов. В подгруппе с «шейными» стентами средняя интенсивность болевого синдрома не превысила 3 баллов.
Хронический болевой синдром сохранялся пожизненно у 17% пациентов.
Одной из важнейших проблем при лечении больных с опухолями головы и шеи является сохранение или восстановление полноценного энтерального питания. Парентеральное питание является затратным и недостаточно эффективным способом поддержания нутритивного статуса и не может быть рекомендовано для длительного применения. Традиционно, для долгосрочного (месяцы и годы) обеспечения питания используется сохранение назогастрального зонда или стандартная хирургическая гастростома. Длительное использование зонда для питания может приводить к формированию хронического воспалительного процесса в носовых ходах, формируются пролежни по ходу зонда и создаются благоприятные условия для арозивных кровотечений. Преимуществом эндоскопической гастростомии перед хирургической является возможность ее выполнения (при наличии "анестезиологических" противопоказаний) под местной анестезией с сохранением самостоятельного дыхания. Осложнения после эндоскопической гастростомии крайне редки и чаще всего относятся к группе «малых» - воспаление послеоперационной раны, подтекание желудочного содержимого вокруг стомы и т.п.
Материалы и методы: за период с декабря 2009 г по октябрь 2015 г в в нашем учреждении накоплен опыт эндоскопической гастростомии у 133 больных. Девяносто пяти больным гастростома сформирована с использованием гастростомического набора производства Cook Medical, у 38 – с применением гастростомического набора Kimberly-Clark. У 128 пациентов гастростома сформирована под местной анестезией на этапе подготовки к хирургическому лечению основного заболевания, в 5 наблюдениях интраоперационно (во время основного этапа лечения). Осложнений при формировании эндоскопической гастростомы не было, всем пациентам в послеоперационном периоде восстановлено энтеральное питание. Троим пациентам не удалось установить гастростому из-за смещения желудка и отсутствия мест его контактного прилежания к передней брюшной стенке. После гастростомии у 9 больных отмечено локальное воспаление кожи и подкожной клетчатки в зоне послеоперационной раны, еще у 6 пациентов констатировано обрастание слизистой оболочки желудка вокруг оливы гастростомы. В 4-х из указанных случаях удалось низвести и извлечь гастростомическую трубку и заменить ее на новую, в 2-х случаях потребовалась минилапаротомия и клиновидная резекция стенки желудка с фрагментом оливы гастростомы. У 9 больных гастростома ликвидирована через 1 месяц после реконструктивно-пластической операции в связи с восстановлением естественного питания. Сформированный желудочный свищ после удаления гастростомической трубки закрывался самостоятельно на 2-4 сутки.
Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из распространенных онкологических заболеваний в мире и входит в десятку причин смерти от онкологических заболеваний у мужчин и женщин. На этапе клинической диагностики РПЖ боль выявляется у 1/3 пациентов, на этапе проведения специфического противоопухолевого лечения – у 30-50%. При прогрессировании опухолевого процесса - более 90% больных жалуются на сильные, изнуряющие боли в животе, которые крайне плохо поддаются медикаментозной терапии. В подобных случаях с целью адекватного контроля болевого синдрома используются слабые и сильные опиоидные анальгетики, как самостоятельно, так и в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако быстрая эскалация доз этих препаратов имеет множество побочных эффектов: головокружение, слабость, сонливость, тошнота, рвота, запоры и др., которые усугубляют исходно тяжелое состояние больного. Поиски альтернативы опиоидной фармакотерапии боли при РПЖ, лишенной побочных эффектов, привели к созданию методики блокады (невролиза) чревного сплетения (БЧС). Суть методики - химическое разрушение нервных структур чревного (т.н.
«солнечного») сплетения (ЧС), которое осуществляет передачу ноцицептивной (болевой) информации, обусловленной патологическим процессом в поджелудочной железе в вышележащие отделы ЦНС. Наиболее простым и безопасным способом доступа к нервам и ганглиям чревного сплетения является применение эхоэндоскопа (EUS) с конвексным УЗдатчиком. Такая - трансгастральная EUS хорошо подходит для идентификации чревного сплетения из-за близкого прилежания стенки желудка к чревному стволу. Частота серьезных осложнений крайне низка - 1-2%, и чаще всего связана с нарушением методики выполнения процедуры обезболивания.
За период с октября 2014 г по октябрь 2015 г в МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ накоплен первый клинический опыт выполнения блокад чревного сплетения под эндосонографическим контролем у 11 пациентов с болевым синдромом, связанным со злокачественной опухолью поджелудочной железы. На этапах предварительной подготовки пациенты находились под наблюдением в Центре противоболевой борьбы, где выполнялось предварительное обследование, оценивался уровень болевого синдрома (по визуально аналоговой шкале боли – ВАШ от 0 (боли нет) до 10 (нестерпимые боли), формулировались показания для БЧС. После выполнения процедуры БЧС пациенты находились под наблюдением хирургаэндоскописта, а также специалистов из центра паллиативной помощи, которые проводили коррекцию фармакотерапии боли в соответствии с изменением ее интенсивности. Блокада выполнялась классическим сочетанием препаратов: местного анестетика (3-4 мл 0,5% бупивакаина) и препарата, собственно вызывающего асептический некроз нервной ткани 14-20 мл 96% этанола. Все процедуры выполняются под внутривенным наркозом. Осложнений при выполнении БЧС под ЭУЗИ-контролем не было, у 10 из 11 пациентов (91%) отмечено существенное уменьшение болевого синдрома (на 2-4 балла по ВАШ) через 1-3 суток после выполнения процедуры. У 6 больных отмечено
двукратное снижение суточных доз НПВП (Кетонал), и даже двукратное уменьшение доз сильных опиоидов ТТС фентанила (Дюрогезик) с 50 мкг/час до 25 мкг/час (3 больных). У четверых пациентов достаточный эффект обезболивания сохранялся около 2 мес, после чего процедура БЧС повторялась – так же с выраженным обезболивающим эффектом. Двое
пациентов умерли в течение периода динамического наблюдения от прогрессирования основного заболевания (в течение 3-4 месяцев), при этом контроль болевого синдрома был достаточным и дополнительных процедур введения не потребовалось. Четверо пациентов на разных сроках после введения остаются под наблюдением.
Методика эндоскопического восстановления просвета с позиционированием металлических саморасправляющихся стентов под эндоскопическим контролем, при условии индивидуального подбора стентов, позволяет восстанавливать и пожизненно поддерживать естественное питание у больных с декомпенсированным опухолевым стенозом шейного отдела пищевода.
Методика эндоскопической чрескожной гастростомии легко осуществима, безопасна и должна более широко использоваться в клинической практике. Эндоскопическая гастростомия экономически выгодна, выполняется под местной анестезией с седацией, лишена тяжелых осложнений, характерных для длительной назогастральной интубации, обеспечивает более высокое качество жизни и уровень социальной адаптации онкологических больных.
ЭУЗИ-БЧС в паллиативной терапии при РПЖ позволяет добиться повышения качества жизни больных с РПЖ за счет эффективного обезболивания, уменьшения опиоидзависимых побочных эффектов, снизить риски фармакотерапии высокими дозами НПВП (кровотечения, почечная недостаточность)
Питание через гастростомическую трубку — предпочтительный метод при необходимости длительного введения питания пациентам, не способным принимать пищу в достаточном количестве...
Гастростомические трубки можно разделить на подгруппы с возможностью наружного извлечения (простым вытягиванием) и без (для извлечения требуется использование эндоскопии). Они...
Irma Cruz, MD, Jay J. Mamel, MD, Patrick G. Brady, MD, Meg Cass-Garcia, RN, Тампа, Флорида, США Предпосылки: у пациентов с раком головы и шеи после чрескожной эндоскопической...
Как изменились гастростомические трубки за последние 50 лет? С момента разработки в конце 1970-х годов, чрескожные гастростомические трубки получили широкое распространение...
В 2014 году Журнал парентерального и энтерального питания (Journal of Parenteral and Enteral Nutrition) при поддержке Американского общества парентерального и энтерального питания...
В каталоге представлена продукция для хирургических отделений. Содержание Одноразовые дренирующие устройства для послеоперационного дренирования • Устройство ...
Компания AVANOS подготовила новый материал. На этот раз речь пойдёт о техниках установки энтеростомических трубок. Энтеростомический доступ предполагает выполнение гастростомии,...
В каталоге представлена продукция для хирургических отделений: от генераторов до переходников к кабелям. Содержание каталога продукции для хирургии Medtronic (Covidien): ...
В новом каталоге продукции ConvaTec 2022 года представлены товары для анестезиологии, реанимации, травматологии, урологии, гастроэнтерологии. СОДЕРЖАНИЕ Система для...
Брошюра знакомит читателей с гастростомической низкопрофильной трубкой MIC-KEY*. Содержание брошюры Преимущества гастростомической трубки MIC-KEY* Недостатки...