г. Москва,
Столовый переулок, дом 6
Заказать обратный звонок

Новый метод малоинвазивной гастрономии: первый опыт у детей

Рачков В.Е., Захаров И.В., Прохорова Е.С.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ. 117198. Москва: Европейский медицинский центр (ЗАО «Юропиан Медикал Сентер»), 123104. Москва

Гастростомия — одна из самых распространенных паллиативных операций, применяемых при невозможности энтерального питания через рот [1. 2]. Показаниями к гастростомии в детском возрасте являются непроходимость глотки и или пищевода вследствие стеноза или атрезии пищевода; трахеопищеводные свищи: перфорация пищевода; ротоглоточная дисфагия, вызванная органическим поражением или дегенеративными заболеваниями ЦНС. опухолями головного мозга: тяжелые воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода — мукозиты — у онкологических больных после химио- или лучевой терапии [2—4]. К крайне редким показаниям относятся нерезектабельные или неоперабельные опухоли глотки или пищевода [3]. Гастростома обеспечивает адекватное энтеральное питание, что позволяет не только избежать нарушение питания и последующую гипотрофию, но и способствует нормальному росту и развитию ребенка [2].
Техника традиционной гастростомии хорошо известна. Наиболее традиционной в детской хирургии является гастростомия по Кадеру [4—6]. При выполнении вмешательства должны быть соблюдены следующие принципы: малая инвазивность. относительная простота выполнения, безопасность процедуры, обеспечение адекватного питания, герметичность. Развитие малоинвазивных подходов привело к созданию и внедрению альтернативных методов: чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG), различных вариантов лапароскопической операции [1,4. 6. 7].
Мы хотели бы предложить наш опыт малоинвазивной пункционной гастростомии (МПГ) с использованием стандартного набора для установки низко- профильных гастростомических трубок MicKey компании «Kimberly—Clark» (рис. 1). Набор содержит все необходимые инструменты для выполнения операции. Низкопрофильные гастростомические трубки поставляются отдельно, изготовлены из силикона и различаются по диаметру и длине. Эта методика широко применяется у взрослых больных в Европе и США. Подобные операции впервые выполнены в детском возрасте в нашей стране.

Материалы и методы

МПГ выполнена у 20 детей в возрасте от 9 мес до 16 лет. Средний возраст 6.7 года. Показаниями для гастростомии были невозможность кормления ребенка через рот в связи с опухолью ротовой полости и глотки (п = 3). выраженный мукозит на фоне химиотерапии (п = 6). плановая гастростомия перед проведением облучения на область шеи (п = 3). неврологические нарушения с нарушением акта глотания (п = 5). специфическое поражение слизистой глотки и пищевода при реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) (н = 3). У 8 (40%) детей операция выполнялась на фоне выраженных нарушений свертываемости крови. Средний срок наблюдения за пациентами
составил 2.2 года.

Техника операции

Ребенок лежит на спине. Эндоскопист вводит фиброскоп в желудок, хорошо раздувает желудок и подсвечивает его переднюю стенку так. чтобы оперирующий хирург увидел свет эндоскопа на передней брюшной стенке. Целесообразно уменьшить освещение в операционной. Выбираем место для будущей гастростомы в проекции тела желудка, надавливая пальцем на переднюю брюшную стенку. Эндоскопист должен хорошо видеть пролабирование передней стенки желудка (рис. 2). Размечаем 3 точки фиксации желудка к передней брюшной стенке примерно в 2 см от места будущей гастростомы. Выбранные точки должны быть вершинами треугольника с центром — будущим гаетростомическим отверстием.
Следующим этапом выполняем гастропексию. Для этого в вершинах треугольника переднюю брюшную стенку прокалываем с помощью специальной иглы из набора, содержащего нить (Biosin) с анкером на конце. К игле присоединяем шприц с физиологическим раствором — поступление пузырьков воздуха в шприц свидетельствует о прохождении иглы в полость желудка. Эндоскопист контролирует прохождение иглы в желудок (рис. 3. а, о).
Анкеры на нити, введенные в желудок, освобождаем от иглы. Нить подтягиваем и фиксируем с помощью специального фиксатора по типу «запонки». Важно не допустить чрезмерного затягивания нити, чтобы избежать прорезывания стенки желудка. Эндоскопист контролирует освобождение анкера от иглы и силу затягивания нити. Таким образом фиксируем желудок к передней брюшной стенке в трех точках (рис. 3. в).
Формируем канал гастростомы. Для этого в центре треугольника с помощью специальной иглы из набора прокалываем переднюю брюшную стенку и заводим через иглу гибкую струну-проводник (рис. 4, а). Эндоскопист контролирует прохождение иглы через переднюю брюшную стенку и проведение струны в полость желудка (рис. 4. б).
Надсекаем кожу и апоневроз вокруг струны под размер будущей гастростомической трубки. По струне проводим специальные телескопические бужи из набора, которые последовательно расширяют отверстие до заданного диаметра. Важно, чтобы разрез кожи и апоневроза соответствовал размеру бужей. В противном случае их прохождение через переднюю брюшную стенку будет затруднено, что может вызвать повреждение задней стенки желудка острым концом бужа. Целесообразно смазывать бужи стерильным гелем или силиконом. Эндоскопист контролирует последовательное прохождение через переднюю брюшную стенку и стенку желудка телескопических бужей и отсутствие травматизации задней стенки желудка острым концом первого бужа (рис. 4. в).
После бужирования гастростомического канала до заданного диаметра проводим измерения глубины сформированного канала с помощью устройства для измерения гастростомического канала. Это силиконовая гастростомическая трубка с градуировочными делениями, которую проводим в желудок по струне. По результатам измерения можно выбрать низкопрофильную гастростомическую трубку заранее известного диаметра и измеренной длины. При необходимости после измерения глубины канала завершаем бужирование канала до необходимого диаметра. Извлекаем струну вместе с бужами, при этом последний внешний буж оставляем в сформированном канале. Низкопрофильную гастростомическую трубку устанавливаем через сформированное отверстие по внутреннему каналу последнего телескопического бужа, имеющего разрываемую оболочку. Раздуваем манжету гастростомической трубки и проверяем ее про ходимость. Эндоскопист контролирует правильную установку гастростомической трубки.

Результаты и обсуждение

Среднее время операции 25 мин. Кормление ребенка начинаем вечером после операции. 
Отмечено одно интраоперационное осложнение на этапе накопления опыта — повреждение задней стенки желудка острым концом бужа во время формирования гастростомического канала. У ребенка 6 лет с синдромом Верднига—Гофмана сразу после операции был выявлен пневмоперитонеум. Выполнена экстренная операция, в ходе которой обнаружено точечное повреждение задней стенки желудка. Проведено ушивание перфорации, гастростома сформирована открытым способом по Кадеру. При этом обнаружено гипоплазирование стенки желудка, вероятно, за счет гипотрофии мышц. Дальнейший послеоперационный период без особенностей. Это осложнение еще раз подчеркивает необходимость четких согласованных действий хирурга и эндоскописта.

В отдаленные сроки (6 мес) после гастростомии у 2 детей наблюдался транзиторный пневматоз передней брюшной стенки, у 1 ребенка — формирование незначительных грануляций в области гастросгомы.
Внешние фиксаторы на передней брюшной стенке — «запонки» — удаляются самопроизвольно, а анкеры выводятся через просвет желудочно-кишечного тракта после рассасывания фиксирующей нити (10— 14 дней). К этому времени между передней брюшной стенкой и стенкой желудка образуются плотные сращения.
Все гастростомы оставались герметичными. Предлагаемая в наборе низкопрофильная гастростомическая трубка очень удобна для использования медперсоналом и пациентом. Замена гастростомических трубок при такой методике — относительно простая манипуляция, которую могут выполнить обученные родители. Важно отметить, что первая смена гастростомической трубки должна проходить под контролем врача с обязательным рентгеновским или ультразвуковым контролем положения трубки.
Для обеспечения продолжительного энтерального питания (месяцы или даже годы) у пациентов, не способных самостоятельно питаться через рот. гастростомия имеет ряд преимуществ перед назога- стральным зондом. Длительное использование назо- гастрального зонда приводит к развитию выраженного воспалительного процесса в носовых ходах, придаточных пазухах носа, ротоглотке и пищеводе с формированием пролежней по ходу зонда и созданием условий для регургитации. аспирации и гастроэзофагеального рефлюкса [1,8].
Гастростомия на сегодняшний день является рутинной операцией, которая изучается студентами в медицинских вузах и выполняется молодыми врачами в стационарах. Между тем до сих пор появляются сообщения об осложнениях при выполнении этой простой операции [1, 4, 5]. На современном уровне развития детской хирургии гастростомия должна быть минимально инвазивной для пациента. Кроме того, необходимо обеспечить комфорт для маленького пациента: гастростома должна быть герметична, удобна для кормления ребенка и проста в уходе. Внедрение М. Gauderer в 1979 г. чрескожной эндоскопической гастростомии явилось хорошей альтернативой традиционной гастростомии по Кадеру и Витцелю [9]. В дальнейшем эта технология стала широко применятся и у детей [7. 10].
По данным литературы, частота осложнений при гастростомии варьирует от 1 до 17%. К наиболее серьезным осложнениям, которые могут потребовать хирургического вмешательства, относятся перитонит, абсцесс брюшной полости, гнойные осложнения в мягких тканях вокруг стомы, кровотечение в полых и солидных органах, формирование хронического желудочного свища. Менее серьезные осложнения встречаются чаще (до 50%), к ним относят негер- метичность гастростомы, появление или усиление симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, формирование грануляций, нарушение проходимости гастростомической трубки [1. 11, 12]. Сравнительные исследования показали, что при чрескожной эндоскопической гастростомии серьезные осложнения встречаются чаще (до 20%). чем при открытой операции (17.3%). При этом в первом случае наиболее частым осложнением были воспалительные процессы в брюшной полости и мягких тканях (за счет негер- метичности гастростомы и подтекания содержимого желудка в брюшную полость или раневой канал), а при открытой операции — формирование хронического свища желудка [1, 4, 5]. Одним из отрицательных моментов чрескожной эндоскопической гастростомии является отсутствие фиксации желудка к передней брюшной стенке дополнительными швами. Это уменьшает герметичность канала гастростомы и значительно затрудняет замену гастростомической трубки в случае необходимости.
В качестве альтернативы были предложены лапароскопические гастростомии [6, 13]. Лапароскопическая гастростомия выполняется по принципам «открытой» операции — гастростомии по Кадеру, но при этом сохраняются принципы малоинвазивной хирургии. В современной детской хирургии лапароскопическая гастростомия является операцией выбора при необходимости длительного энтерального питания пациентов. Предложены несколько модификаций этой операции [6. 13, 14]. Возможно также сочетание чрескожной эндоскопической гастростомии и лапа роскопической техники [4, 14]. Нам кажется очень важным, что при лапароскопической гастростомии в отличие от чрескожной выполняют фиксацию желудка к передней брюшной стенке под контролем зрения, что уменьшает риск интра- и постоперационных осложнений. Относительно отрицательными моментами лапароскопической гастростомии являются необходимость наличия у детского хирурга навыков эндоскопической. хирургии и обязательного обеспечения дорогостоящим эндоскопическим оборудованием.
В нашей практике МПГ стала операцией выбора для проведения длительного парентерального питания. Малая инвазивность операции, функциональность и удобство в выполнении были теми факторами, на которых основан наш выбор. Перед традиционной чрескожной пункционной гастростомией у нее есть значимое преимущество — гастропексия. что делает гастростому более герметичной и уменьшает технические сложности при смене гастросто- мической трубки. С другой стороны, МПГ менее инвазивна, чем лапароскопическая гастростомия. Относительным недостатком представленного метода является стоимость оригинального набора фирмы «Kimberly—Clark». Важно отметить, что залог безопасности процедуры — согласованные действия хирурга и эндоскописта. Постоянная обратная связь в ходе операции позволяет избежать описанных в литературе осложнений: ранения задней стенки желудка при проведении игл через брюшную стенку и бужей, проведения фиксирующей нити или собственно гастростомической трубки через ободочную кишку. Последнее осложнение чаше встречается у тучных взрослых пациентов. Чтобы избежать его у детей с чрезмерной массой тела, возможно также сочетание МПГ и лапароскопического контроля. Существует метод установки подобной гастростомической трубки под рентгеноскопическим контролем; мы не обладаем подобным опытом.
Мы считаем, что МПГ является хорошей альтернативой существующим методам гастростомии и может широко использоваться для проведения длительного энтерального питания у детей.

Литература

1. Ackroyd R.. Saincher М. Cheng S.. El-Matar> W. Gastrostomy tube insertion in children: the Edmonton'experience Can. .1. Ganoenterol. 2011:25(5): 265—8.
2. Панкрагова M.A. Некоторые аспекты нутритивной поддержки V онкохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2005; 5: 67—70.
3. Осипова Н.А.. Решетов И.В., Соколов В.В.. Панкратова М.А.. Филюшин М.М.. Долгополова Т.В. и др. Энтеральная нутритивная поддержка в хирургии опухолей головы и шеи Опкохирур- гия. 2010: 2(4): 22—5.
4. Bankhead R.R.. Fisher С.А., Rolandelli R.H. Gastrostomy tube placement outcomes: Comparison of surgical, endoscopic, and laparoscopic methods. Sutr. Clin. Praci. 2005: 20: 607—12.
5. Liu R„ Jiwane A.. Varjavandi A.. Kennedy A.. Henry G.. Dilley A. et al. Comparison of percutaneous endoscopic, laparoscopic and open gastrostomy insertion in children. Pediatr Sing. hit. 2013: 20(6): 613—21.
6. Козлов Ю.А.. Новож-илов B.A.. Сыркин H.B., Вебер И.Н.. Кононенко М.И.. Кузнецова Н.Н. Лапароскопическая гастростомия у детей раннего возраста. Детская хирургия. 2013; 3: 16—20.
7. Волерт Т.А. Эндоскопическая перкутанная гастростомия у детей раннего возраста: взгляд через десятилетия. Вопросы практической пеОиатрии. 2014; 9(2): 44—7.
8. Павлов П.В. Пункционная эндоскопическая гастростомия в лечении больных опухолями гортаноглотки и пищевода. Онкохирургия. 2011: 3(2): 50—2.
9. Gauderer M.W. Percutaneous endoscopic gastrostomy and the evolution of contemporary long-term enteral access. Clin. Nun: 2002: 21:103—10.
10. El-Matary VV. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Can. J. Gastroenterol. 2008: 22: 993—8.
11. Catto-Smith A.G.. Jimenez S. Morbidity and mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with neurological disabilities. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 21: 734—8.
12. Барыкин A.C.. Козин C.M.. Саввин В.Ю.. Добродеев С.А., Вахо- нин А.Ю. Чрескожная эндоскопическая гастростомия. Эндоскопическая хирургия. 2007: 13(1): 115—6.
13. Stringel G.. Geller E.R.. Lowenheim M.S. Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy. J. Pediatr. Surg. 1995: 3(8): 1209—10.
14. Baird R.. Baker L. Emil S. A comparison of techniques for laparoscopic aastrostomv placement in children. J. Sing. Res. 2013: 184(1): 392^-6.
REFERENCES
1. Ackroyd R.. Saincher M.. Cheng S.. El-Matary W. Gastrostomy tube insertion in children: the Edmonton experience. Can. J. Gasroen- terol. 2011: 25(5): 265—8.
2. Pankratova M.A. Some aspects of nutritive support in oncological paimnsA nesteriologiya i reanimatologiya. 2005: 5: 67—70. (in Russian)
3. Osipova N.A.. Reshetov I.V.. Sokolov V.V.. Pankratova M.A.. Fily- ushin M.M.. Dolgopoloxa T.V. et al. Enteral nutritive support in surgery of head and neck tumours Onkokliirurgiyu. 2010; 2(4): 22—5. (in Russian)
4. Bankhead R.R.. Fisher C.A.. Rolandelli R.H. Gastrostomy tube placement outcomes: Comparison of surgical, endoscopic, and laparoscopic methods. Nutt: Clin. Pract. 2005; 20: 607—12.
5. Liu R.. Jiwane A.. Varjavandi A.. Kennedy A., Henry G.. DilleyA. et al. Comparison of percutaneous endoscopic, laparoscopic and open aastrostomv insertion in children. Pediatr. Stag. Int. 2013: 29(6): 613—21. ’
6. Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A.. Syrkin N.V., Veber I.N.. Kononen- ko M.I.. Kuznetsova N.N. Laparoscopic gastrostomy in infants. Detskara khinttgiya. 2013: 3: 16—20. (in Russian)
7. Yolert T.A. Endoscopic percutaneous gastrostomy in infants: look in decades, lopivsy prakticlieskoy pediatrii. 2014: 9(2): 44—7. (in Russian)
8. Pax lov PV Punction endoscopic gastrostomy in treatment of patients with laryngopharingeal anf esophageal tumors. Onkokhiruigiva. 2011: 3(2): 50—-2. (in Russian)
9. Gauderer M.W. Percutaneous endoscopic gastrostomy and the evolution of contemporarx- long-term enteral access. Clin. Nun: 2002: 21: 103—10.
10. Fl-Matary W. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Can J. Gastroenterol. 2008: 22: 993—8.
11. Catto-Smith A.G.. Jimenez S. Morbidity and mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with neurological disabilities. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 21: 734—8.
12. Barykin A.S.. Kozin S.M.. Saxwin V.Yu.. Dobrodeev S.A.. Vakho- nin A.Yu. Percutaneous endoscopic gastrostomy Endoskopicheskaya khiruigiya. 2007: 13(1): 115—6. (in Russian)
13. Stnngel G.. Geller E.R.. Lowenheim M.S. Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic aastrostomy. J. Pediatr. Sing. 1995: 3(8): 1209—10.
14. Baird R.. Baker L.. Emil S. A comparison of techniques for laparoscopic gastrostomy placement in children. J. Surg Res. 2013; 184(1): 392-^6.


Другие статьи

Страницы: 1