Роль эндоскопических методов в паллиативном лечении онкологических больных

Павлов П.В., кандидат медицинских наук, научный сотрудник эндоскопического отделения, МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФБГУ «НМИРЦ» МЗ РФ.
Соколов В.В., профессор, доктор медицинских наук, руководитель эндоскопического отделения, МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФБГУ «НМИРЦ» МЗ РФ.
Пирогов С.С., ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения, МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФБГУ «НМИРЦ» МЗ РФ.
Карпова Е.С., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник эндоскопического отделения, МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФБГУ «НМИРЦ» МЗ РФ.
Абузарова Г.Р., доктор медицинских наук, руководитель Центра паллиативной медицинской помощи, МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФБГУ «НМИРЦ» МЗ РФ.

Рак пищевода (РП) занимает 8 место в структуре злокачественных новообразований в мире и является основной причиной опухолевого стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта с развитием дисфагии. К сожалению, большинство больных РП (60-70%) на момент первого обращения являются инкурабельными или поступают в лечебные учреждения в III-IV стадии заболевания. Рак желудка (РЖ) занимает 4 место в структуре онкологических заболеваний в мире. Рак антрального отдела желудка встречается в 64%, тела желудка в 27% , кардии и свода желудка в 6% случаев. В 3% при РЖ отмечается тотальное опухолевое поражение всех отделов желудка. Помимо распространенных форм РЖ, в 10-12% наблюдений причиной стеноза выходного отдела желудка и 12 перстной кишки является рак поджелудочной железы, холангиокарцинома, рак ободочной кишки или метастатическое поражение желудка при опухолях других локализаций. Принимая во внимание неудовлетворительные результаты лечения больных с распространенным раком пищевода и желудка, в последние годы отдается предпочтение различным вариантам эндоскопического паллиативного лечения с решением 3-х основных задач: устранение или уменьшение дисфагии; повышение качества жизни, увеличение выживаемости.

С первой половины прошлого столетия ведется активный поиск новых методик устранения дисфагии. В настоящее время в клинической практике используется большое количество типов саморасправляющихся стентов (СМС), как с полимерным покрытием так и без него, различного диаметра раскрытия. Осложнения, связанные со стентированием достаточно редкие. Большинство осложнений (70%) после стентирования удается купировать при помощи повторной эндоскопической операции. В МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ с 2004 по 2015 г эндоскопическое стентирование выполнено у 588 больных со злокачественным опухолевым стенозом шейного отдела пищевода. Установлено 656 металлических саморасправляющихся стентов различного производства: M.I.Tech, EGIS Biotech, Wilson-Cook, Boston-Scientific и др. Стенты устанавливались во всех отделах пищевода, желудка, 12 п.к., пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозах. В 21% наблюдений эндоскопическое стентирование выполнено под непосредственным рентгеноскопическим контролем, в 79% - с использованием только эндоскопической техники. У 27 больных, помимо опухолевого стеноза, показанием к стентированию явилось наличие пищеводно-респираторного или пищеводно-медиастинального свища, а у 14 больных – несостоятельность швов дигестивного анастомоза. Неудач при установке саморасправляющихся стентов не было. У 60 больных без признаков отдаленного метастазирования выполнялась фотодинамическая терапия через стент с противоопухолевой целью. Хронический болевой синдром был характерен только для группы больных со стентированием шейного отдела пищевода. Его интенсивность составила в среднем 4,54 балла при применении неспециализированных стентов. В подгруппе с «шейными» стентами средняя интенсивность болевого синдрома не превысила 3 баллов.
Хронический болевой синдром сохранялся пожизненно у 17% пациентов.

Одной из важнейших проблем при лечении больных с опухолями головы и шеи является сохранение или восстановление полноценного энтерального питания. Парентеральное питание является затратным и недостаточно эффективным способом поддержания нутритивного статуса и не может быть рекомендовано для длительного применения. Традиционно, для долгосрочного (месяцы и годы) обеспечения питания используется сохранение назогастрального зонда или стандартная хирургическая гастростома. Длительное использование зонда для питания может приводить к формированию хронического воспалительного процесса в носовых ходах, формируются пролежни по ходу зонда и создаются благоприятные условия для арозивных кровотечений. Преимуществом эндоскопической гастростомии перед хирургической является возможность ее выполнения (при наличии "анестезиологических" противопоказаний) под местной анестезией с сохранением самостоятельного дыхания. Осложнения после эндоскопической гастростомии крайне редки и чаще всего относятся к группе «малых» - воспаление послеоперационной раны, подтекание желудочного содержимого вокруг стомы и т.п.

Материалы и методы: за период с декабря 2009 г по октябрь 2015 г в в нашем учреждении накоплен опыт эндоскопической гастростомии у 133 больных. Девяносто пяти больным гастростома сформирована с использованием гастростомического набора производства Cook Medical, у 38 – с применением гастростомического набора Kimberly-Clark. У 128 пациентов гастростома сформирована под местной анестезией на этапе подготовки к хирургическому лечению основного заболевания, в 5 наблюдениях интраоперационно (во время основного этапа лечения). Осложнений при формировании эндоскопической гастростомы не было, всем пациентам в послеоперационном периоде восстановлено энтеральное питание. Троим пациентам не удалось установить гастростому из-за смещения желудка и отсутствия мест его контактного прилежания к передней брюшной стенке. После гастростомии у 9 больных отмечено локальное воспаление кожи и подкожной клетчатки в зоне послеоперационной раны, еще у 6 пациентов констатировано обрастание слизистой оболочки желудка вокруг оливы гастростомы. В 4-х из указанных случаях удалось низвести и извлечь гастростомическую трубку и заменить ее на новую, в 2-х случаях потребовалась минилапаротомия и клиновидная резекция стенки желудка с фрагментом оливы гастростомы. У 9 больных гастростома ликвидирована через 1 месяц после реконструктивно-пластической операции в связи с восстановлением естественного питания. Сформированный желудочный свищ после удаления гастростомической трубки закрывался самостоятельно на 2-4 сутки.

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из распространенных онкологических заболеваний в мире и входит в десятку причин смерти от онкологических заболеваний у мужчин и женщин. На этапе клинической диагностики РПЖ боль выявляется у 1/3 пациентов, на этапе проведения специфического противоопухолевого лечения – у 30-50%. При прогрессировании опухолевого процесса - более 90% больных жалуются на сильные, изнуряющие боли в животе, которые крайне плохо поддаются медикаментозной терапии. В подобных случаях с целью адекватного контроля болевого синдрома используются слабые и сильные опиоидные анальгетики, как самостоятельно, так и в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако быстрая эскалация доз этих препаратов имеет множество побочных эффектов: головокружение, слабость, сонливость, тошнота, рвота, запоры и др., которые усугубляют исходно тяжелое состояние больного. Поиски альтернативы опиоидной фармакотерапии боли при РПЖ, лишенной побочных эффектов, привели к созданию методики блокады (невролиза) чревного сплетения (БЧС). Суть методики - химическое разрушение нервных структур чревного (т.н.
«солнечного») сплетения (ЧС), которое осуществляет передачу ноцицептивной (болевой) информации, обусловленной патологическим процессом в поджелудочной железе в вышележащие отделы ЦНС. Наиболее простым и безопасным способом доступа к нервам и ганглиям чревного сплетения является применение эхоэндоскопа (EUS) с конвексным УЗдатчиком. Такая - трансгастральная EUS хорошо подходит для идентификации чревного сплетения из-за близкого прилежания стенки желудка к чревному стволу. Частота серьезных осложнений крайне низка - 1-2%, и чаще всего связана с нарушением методики выполнения процедуры обезболивания.

За период с октября 2014 г по октябрь 2015 г в МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ накоплен первый клинический опыт выполнения блокад чревного сплетения под эндосонографическим контролем у 11 пациентов с болевым синдромом, связанным со злокачественной опухолью поджелудочной железы. На этапах предварительной подготовки пациенты находились под наблюдением в Центре противоболевой борьбы, где выполнялось предварительное обследование, оценивался уровень болевого синдрома (по визуально аналоговой шкале боли – ВАШ от 0 (боли нет) до 10 (нестерпимые боли), формулировались показания для БЧС. После выполнения процедуры БЧС пациенты находились под наблюдением хирургаэндоскописта, а также специалистов из центра паллиативной помощи, которые проводили коррекцию фармакотерапии боли в соответствии с изменением ее интенсивности. Блокада выполнялась классическим сочетанием препаратов: местного анестетика (3-4 мл 0,5% бупивакаина) и препарата, собственно вызывающего асептический некроз нервной ткани 14-20 мл 96% этанола. Все процедуры выполняются под внутривенным наркозом. Осложнений при выполнении БЧС под ЭУЗИ-контролем не было, у 10 из 11 пациентов (91%) отмечено существенное уменьшение болевого синдрома (на 2-4 балла по ВАШ) через 1-3 суток после выполнения процедуры. У 6 больных отмечено
двукратное снижение суточных доз НПВП (Кетонал), и даже двукратное уменьшение доз сильных опиоидов ТТС фентанила (Дюрогезик) с 50 мкг/час до 25 мкг/час (3 больных). У четверых пациентов достаточный эффект обезболивания сохранялся около 2 мес, после чего процедура БЧС повторялась – так же с выраженным обезболивающим эффектом. Двое
пациентов умерли в течение периода динамического наблюдения от прогрессирования основного заболевания (в течение 3-4 месяцев), при этом контроль болевого синдрома был достаточным и дополнительных процедур введения не потребовалось. Четверо пациентов на разных сроках после введения остаются под наблюдением.

Заключение.

Методика эндоскопического восстановления просвета с позиционированием металлических саморасправляющихся стентов под эндоскопическим контролем, при условии индивидуального подбора стентов, позволяет восстанавливать и пожизненно поддерживать естественное питание у больных с декомпенсированным опухолевым стенозом шейного отдела пищевода.

Методика эндоскопической чрескожной гастростомии легко осуществима, безопасна и должна более широко использоваться в клинической практике. Эндоскопическая гастростомия экономически выгодна, выполняется под местной анестезией с седацией, лишена тяжелых осложнений, характерных для длительной назогастральной интубации, обеспечивает более высокое качество жизни и уровень социальной адаптации онкологических больных.

ЭУЗИ-БЧС в паллиативной терапии при РПЖ позволяет добиться повышения качества жизни больных с РПЖ за счет эффективного обезболивания, уменьшения опиоидзависимых побочных эффектов, снизить риски фармакотерапии высокими дозами НПВП (кровотечения, почечная недостаточность)