Перкутанная рентгенассистированная гастростомия у больных с опухолевой дисфагией

Л.В. Цепенщиков, Р.И. Абсалямов, М.В. Неклюдова, В.К. Лядов

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия
Radiology-guided percutaneous gastrostomy in patients with malignant dysphagia

L.V. TSEPENSHCHIKOV, R.l. ABSALYAMOV, M.V. NEKLYUDOVA, V.K. LYADOV Medical Rehabilitation Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia.

Проведена оценка результатов применения перкутанной рентгенассистированной гастростомии у 26 больных с опухолевой дисфагией различной локализации. Освещены вопросы коррекции нутритивной недостаточности у этих больных. Рассмотрены преимущества и недостатки различных методов восстановления энтерального питания.
The results of radiology-guided percutaneous gastrostomy were assessed in 26 patients with malignant dysphagia at different sites. The paper highlights the issues of correction of nutritional deficiency in these patients. It considers the advantages and disadvantages of different methods for recovery of enteral nutrition.

Ключевые слова: гастростома, дисфагия, нутритивная недостаточность.
Keywords: gastrostomy, dysphagia, nutritional deficiency.

Среди онкологических пациентов e опухолями головы и шеи часто наблюдается развитие нутритивной недостаточности [1—4]. Это связано с особенностями анатомического расположения опухолей орофарингеальной зоны, выраженным болевым синдромом при приеме пищи, раковой интоксикацией. В настоящее время существуют различные методы решения данной проблемы: применение назогастрального зонда, хирургическая гастростомия, перкутанная эндоскопическая гастростомия, перкутанная рентгенассистированная гастростомия (ПРГ) [3]. Каждый из этих методов, наряду с преимуществами, имеет свои недостатки, что обуслошшвает необходимость поиска иных способов коррекции нутритивной недостаточности. Длительное использование назогастрального зонда может приводить к развитию выраженного воспаления в носовых ходах, околоносовых пазухах, ротоглотки и пищевода с формированием пролежней по ходу зонда и созданием условий для регургитаиии, аспирации и гастроэзофагеального рефлюкса [5]. Традиционная хирургическая гастростомия в настоящее время отходит на второй план, ввиду своей инвазивности, необходимости проведения процедуры под наркозом. В современной практике большое распространение получила методика перкутанной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) в связи с малоин- вазивностью, доступностью и относительной простотой выполнения [2, 3, 6]. Однако наличие у пациентов тризма, массивных опухолей орофарингеальной области ограничивает возможность выполнения данной процедуры у ряда пациентов [11, 7]. В последние годы появилась методика ПРГ. Нами приведен анализ начальных результатов использования данной методики в нашей клинике.
Коллектив авторов, 2015

Материал и методы

В период с апреля по сентябрь 2014 г. в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» процедура ПРГ была выполнена у 26 пациентов с опухолевыми заболеваниями различной локализации (см. таблицу).
Формирование гастростомы осуществлялось с применением набора для пункционной гастростомии Kimberly Clark MIC320 (рис. 1). В условиях операционной больным устанавливался назогастральный зонд, необходимый для инсуффляции воздуха в желудок. Процедура проводилась под местной анестезией без дополнительной седации у 24 пациентов. У одного пациента, которому ПРГ проводили с целью декомпрессии желудка на фоне опухоли поджелудочной железы, процедура выполнялась под внутривенным наркозом, поскольку планировалось одномоментное проведение гастроеюностомы с эндоскопической поддержкой. В одном случае декомпрессионная гастростома была наложена под эндотрахеальным наркозом одномоментно с хирургической еюностомой у пациента со стенозирующим раком антрального отдела желудка.

Цепенщиков Леонид Вадимович — врач-онколог отделения хирургической онкологии: e-mail: tsepenshchikov@gmail.com
Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов
Показатель Значение
Пол (м:ж) 23:3
Средний возраст, годы 61
Локализация:
рак носоглотки 1
рак ротоглотки 4
рак гортаноглотки 4
рак гортани 3
рак языка 2
рак щитовидной железы 1
рак кардиального отдела желудка 1
рак пищевода 7
центральный рак левого легкого (бронхоэзофагеальный свищ) 1
канцероматоз брюшины (рак яичников) I
рак поджелудочной железы 1
Процедура:
восстановление энтерального питания 23

Под рентгенологическим контролем с одновременной инсуффляцией воздуха в желудок производился выбор оптимального места на передней брюшной стенке, соответствующего прилежанию стенки раздутого желудка. После обработки кожи и местной инфильтрационной анестезии выполняли гастропексию передней стенки желудка к передней брюшной стенке с 3 точек специальными якорями с Т-образными наконечниками, входящими в набор для гастростомии. Через центр гастропексированной области по методике Сельдингера в желудок вводили расширяющийся троакар, по которому производили установку гастростомической трубки (рис. 2, 3).

Результаты

ПРГ оказалась успешной у 26 пациентов из 26. ПРГ не была выполнена у 1 пациента, не вошедшего в исследование, поскольку на предоперационном этапе было выявлено высокое расположение желудка, который полностью скрывался за реберной дугой (рис. 4). Питание данному пациенту в последующем осуществлялось через назогастральный зонд.
У 2 пациентов (со стенозирующей опухолью головки поджелудочной железы и метастатическим раком яичника. каниероматозом брюшины) процедура была выполнена для осуществления адекватной декомпрессии под внутривенным наркозом. Эти пациенты умерли в течение 5 и 10 дней соответственно после гастростомии от осложнений, связанных с основным заболеванием (кровотечение из распадающейся опухоли и полиорганная недостаточность соответственно). Еще у одного пациента со стено- зируюшей опухолью антрального отдела желудка декомпрессионная гастростома была наложена симультанно с хирургической еюностомой для питания.
С целью коррекции нутритивной недостаточности ПРГ была выполнена у 23 пациентов. Процедуру выполняли под местной инфильтрационной анестезией. Средний период наблюдения у данной группы составил 112 дней (минимум 6 дней, максимум 264 дня). Из них 20 пациентов живы, 3 пациента умерли от прогрессирования основного заболевания.
У 1 пациента через 2 мес произошел разрыв внутреннего баллона гастростомической трубки в результате травмы. Впоследствии пациенту была успешно выполнена замена гастростомической трубки.
Ни у одного пациента не было выявлено ранних осложнений, обусловленных процедурой. Кормление пациентов через гастростому начинали на следующие сутки. Медиана пребывания пациента в стационаре составила 1 день.

Обсуждения

Пациенты с местно-распространенными злокачественными опухолями головы и шеи, в частности с опухолями рото- и гортаноглотки, гортани и верхних отделов пищевода во многих случаях страдают дисфагией различной степени выраженности. Это обусловлено как самой опухолью, обтурирующей просвет пищеварительных путей, так и связанным с опухолью болевым синдромом. Проведение у таких больных на первом этапе лучевой или химиолучевой терапии сопряжено с развитием лучевых мукозитов, ксеростомы, интенсивным болевым синдромом, что также усугубляет выраженность нутритивной недостаточности, снижая тем самым переносимость лечения и качество жизни. Даже после завершения химиолучевой терапии у части пациентов дпнтельно сохраняется дисфагия, что требует продолжения нутритивной поддержки [8]. S. Garg и соавт. [9] на основании изучения 10 рандомизированных клинических исследований пришли к выводу, что восстановление энтерального питания в комплексе с консультированием диетологом улучшает нутритивный статус у данной группы пациентов.
Наиболее простым и распространенным способом восстановления питания у данной группы пациентов является установка назогастрального зонда. Однако длительность химиолучевого лечения, а также лучевые реакции в полости рта, обусловливают развитие воспалительных осложнений. вплоть до развития пролежня пищевода в месте стояния зонда. Jinfeng Wang и соавт. [3] сформулировали наиболее частые проблемы длительного стояния назогастрального зонда. Развитие воспалительных явлений в полости носа и околоносовых пазухах приносит пациенту дополнительный дискомфорт. Дислокация зонда и случайное его извлечение требуют перестановки зонда. Назогастральная интубация также связана с длительным ношением трубки, что существенно нарушает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации.
Раннее восстановление адекватного питания приводит к улучшению самочувствия пациентов и лучшей переносимости лечения. В. Nugent и соавт. [2] продемонстрировали на группе из 50 пациентов преимущество ранней постановки гастростомы перед постановкой гастростомы в процессе лечения и постановкой назогастрального зонда в виде уменьшения степени потери веса. В группе пациентов (w=21) с профилактической ПЭГ (до начала лечения) средняя потеря веса составила 4,6%. В группе пациентов (/7= 11), которым ПЭГ была выполнена в процессе лечения, средняя потеря веса составила 8,7%. В группе пациентов (//=18), которым был установлен назогастральный зонд, средняя потеря веса составила 8,5%.
При ПЭГ зачастую возникают сложности в проведении эндоскопа при массивных опухолях орофарингеальной области, деформирующих просвет пищеварительной трубки. Также выполнение этой процедуры проводится с внутривенной седацией, что увеличивает риск манипуляции. Использование методики ПРГ лишено этих недостатков. Для проведения этой методики требуется проведение мягкого и тонкого силиконового зонда в желудок для его раздувания. В случаях, когда это выполнить невозможно ввиду полной обтурации просвета глотки или пищевода опухолью, возможна пункция желудка через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ с дальнейшим его раздуванием (7).
 
Yoshitaka inaba и соавт. [7] опубликовали свой опыт проведения методики ПРГ, которая была проведена у 105 пациентов с опухолями полости рта, ротоглотки и пищевода (75 мужчин и 30 женщин, средний возраст 63 года) в период с 2001 по 2011 г. ПРГ была успешно выполнена у всех пациентов. У 81 пациента для инсуффляции воздуха использовали назогастральный зонд. У 24 пациентов установка назогастрального зонда не была выполнена в связи с полной обструкцией опухолью просвета пищеварительных путей. Этим пациентам инсуффляшпо воздуха производили при помощи пункции желудка под УЗ-контролем. Серьезные осложнения после процедуры были отмечены у 3 (2,9%) пациентов: пневмоперитонит, снижение гемоглобина, потребовавшее гемотрансфузии, и инфицирование фистулы, потребовавшее удаления гастростомической трубки.
В литературе имеются сведения о нескольких случаях имплантационного метастазирования в области стояния гастростомической трубки при выполнении ПЭГ, в частности у больной раком ротоглотки. Проведение эндоскопа при наличии опухоли в условиях компактной анатомии зачастую затруднено и требует определенных усилий. При этом зачастую происходит травма опухоли, что по всей видимости, может привести к контакту эндоскопа с раневой поверхностью сформированного канала гастростомы и его обсеменение 110, 111.
При использовании методики ПРГ для раздувания желудка используются тонкие и мягкие силиконовые зонды, проведение которых не сопряжено с травмированием опухоли. Мы не встречали сведений о подобных осложнениях при ПРГ.
Одним из возможных недостатков применения данной методики является ограниченность ее применения у больных с высоким стоянием желудка, скрытым за реберной дугой, которым невозможно в связи с этим адекватно выполнить гастропексию.
Таким образом, ранняя постановка гастростомы является одним из эффективных и безопасных методов нутритивной поддержки у больных с опухолевым поражением головы, шеи и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Конфликт интересов отсутствует.

Литература

1. Fujita Т, Tanabe М, Kobayashi Т, Washida Y, Kato М, Iida Е, Shimizu К, Matsunaga N. Percutaneous gastrostomy tube placement using a bailoon catheter in patients with head and neck cancer. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2012:37(1): 117- 122.
1. Nugent B, Lewis S, O’Sullivan JM. Enteral feeding methods for nutritional management in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and/or chemotherapy (a Cochrane systematic review). Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2011;24(3):298-299.
1. Wang J, Liu M, Liu C, Ye Y, Huang G. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for patients with head and neck cancer: a systematic review. Journal of Radiation Research. 2014;55(3):559-567.
1. Ishiki H, Onozawa Y, Kojima T et al. Nutrition support for head and neck squamous cell carcinoma patients treated with chemoradiotherapy: how often and how long? ISRN Oncology. 2012:274739.
1. Павлов П.В. Пункционная эндоскопическая гастростомия в лечении больных опухолями гортаноглотки и пищевода. Онкохирургия. 2011;3(2):50.
2. Brown Т, Banks М, Hughes В, Kenny L, Lin С, Bauer J. Protocol for a randomized controlled trial of early prophylactic feeding via
gastrostomy versus standard care in high risk patients with head and neck cancer. BMC Nurs. 2014; 13(1): 17. doi:10.1186/1472-6955-13-17.
1. Inaba Y, Yamaura H, Sato Y, Kashima M, Kato M, lnoue D, Kurinobu T, Sato T. Percutaneous radiologic gastrostomy in patients with malignant pharyngoesophageal obstruction. Japanese Journal of Clinical Oncology. 2013;43(7):713-718.
1. Bleier B, Levine M, Mick Ret al. Dysphagia after chemoradiation: analysis by modified barium swallow. Annals of Otology. Rhinology & Laryngology. 2007; 116( 11 ):837-841.
1. Garg S, Yoo J, Winquist E. Nutritional suppon for head and neck cancer patients receiving radiotherapy: a systematic review. Supportive Care in Cancer. 2009; 18(6):667-677. doi:10.1007/s00520-009-0686-
2. Sousa A. Rare complication of percutaneous endoscopic gastrostomy: Ostomy metastasis of esophageal carcinoma. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 2013;5( 11 ):204.
doi: 10.4251/wjgo.v5.i 11.204.
1. Teh J, Wong R, Gowans M. Shabbir A, Doshi B. Ong D, Fan V. Gastric metastases of oral carcinoma resulting from percutaneous endoscopic gastrostomy placement via the introducer technique. Gastroenterology Report. 2013; 1(3):211-213.
doi: 10.1093/gastro/got027.